Előre kitölthető kerdőív / ".doc" formátumban letölthető itt /

Adminisztratív segítséget nyújthat a rendelésen, ha az alábbi kérdőívet kitöltve (értelemszerűen, amit tudnak) visszaküldik részemre e-mail-ben legkésőbb a megbeszélt időpont előtti napon:

 

NÉV

Szül. idő

Anyja neve

TAJ

....................

xxxx-xx-xx

...................

xxx-xxx-xxx

Lakcím

.........................

Telefon - szülő

0036-x0-xxx-xxxx

 

Családban előforduló betegségek: ......

Születéskori adatok: ...-ik terhesség, xx terhességi héten, simán / császármetszéssel, xxxx gramm súllyal, xx cm hosszal, xx cm fejkörfogattal, xx mellkörfogattal, x/x-es Apgar értékkel született.

Terhesség alatt veszélyeztető tényezők, fertőzések, kórállapotok: .....

Megszületést követő események: .....

Mikor forgott, mikor ült, mikor mászott, mikor állt, mikor járt, mikor beszélt, mikor lett szobatiszta: ...

Alvás: milyen, napi x óra, x részletben, éjszaka megébred-e, rémálmok vannak-e, pihenten ébred?

Magatartás: ......

Kötelező oltások: megkapta.  Plusz oltás a kötelezőeken l: …

Korábbi betegségek, gondozások: ...

Állandó gyógyszerek: ..... Gyógyszerérzékenység: ....

 

Panaszok rövid leírása: ......